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- 氏名(漢字)
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愛亜 昴
- 氏名(カナ)
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アイア スバル
- 性別
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男
- 生年月日
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1997年3月12日
- 電話番号(自宅)
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052-000-0000
- 電話番号(携帯)
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052-000-0000
- 現住所
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郵便番号345-6789
都道府県東京都
市区町村大田区
丁目番地住吉3-2
- 最終出身学校名
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高校名埼玉県立伊那学園総合高等学校
課程卒業見込
卒業(見込)年2016年
- ログイン用パスワード
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- メールアドレス
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aijus@yahoo.co.jp
- 保護者様の氏名(漢字)
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愛亜 武
- 保護者様の氏名(カナ)
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アイア タケシ
- 保護者様のメールアドレス
-
aijus@yahoo.co.jp
- 保護者様の現住所
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同上
- 証明写真のアップロード
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